药房托管是逐利的博弈还是医改的有效尝试？(5)

　　庄一强：下面台上台下互动，我们有请我们廖新波先生主持。

　　廖新波：这场戏演得好不好要靠大家，下一个环节台下台上互动。大家听到正方反方的观点，大家根据你自己的判断提出你的意见。

　　杨柳明：我先说一说我听了正反方的意见我很有体会，因为我是来自于广东省廉江市人民医院院长，我们医院是县级市的三甲医院，1200张床位，是广东欠发达地区，药房托管这个概念我今天进了门才知道有2.0、3.0、5.0版这个概念，但是这个题目一直在跑题，因为我们来源人员不同，政策，大医院，小医院，所以做什么事情容易跑题，我们医改也是跑题，顶层设计很好，一到下面就是七扭八歪了。从中国的医疗改革，到医院改革，到科室改革到人员，大家讲很多层面，都想讲顶层设计，我们讨论是具体方法这里面有偏差，讲得大家觉得很美，一出门不知道怎么回事，药房托管我发自内心讲医疗改革是过程，医院改革是现在进行时，药房托管是这么一个层面具体工具和办法我院长讲实用，什么给我医院带来利益，什么不违规，什么可操作又符合创新我就愿意做，我觉得药房托管的手段是可行可试，至于说怎么试？一定依法依规按程序做。怕方向错误，不在负面清单可以做。既然是改革就要试，不试谁也不知道。

　　廖新波：杨院长非常愤怒，假如不取消15%的加成，我想杨院长肯定不会把药房托管出去。关键是让医院取消15%的加成，而社会药房却可以加为什么？为什么医院要你们运作就没有成本？

　　观众1：我非常赞成我们刚才杨院长的观点，我是来自医院的院长，我跟杨院长是邻居，我们医院去年12月份开始取消药物加成了，政府一分钱没有补偿到位，医改我们说习主席讲的话，大方向都有，我们医院减少了1200万的加成，刚才我们傅处也讲也没有违规的情况下，为什么不能尝试？

　　廖新波：没有加成的情况下我怎么运行我的药品。

　　陈勇：我们今天讲利大于弊还是弊大于利，不是针对某一个医院，我们从宏观来讲，我们要取缔不合理的政策就是以药养医。地方政府医改执行当中没有补偿到位，就你来讲你没有办法的办法通过药房托管的方式，把取消的药品加成的利益拿出来，你是无奈之举，眼前利益来说救你燃眉之急，但是就长远来说一定是弊大于利。

　　观众2：我支持正方，我代表基层医务管理人员，我问陈院长，弊大于利、利大于弊这是对谁来讲？第二个改革动了谁的奶酪，谁会说这样对我们不好？第三目前做药房托管我们可以叫做药品供应链的延伸，供应链的延伸和人没有关系，它需要物流到了患者跟前，或者让医院不要管理不该医院做的事情。我们现在很多物流，比如说我们快递公司实现了我们上商场买东西的过程，我们尝试让医药企业把供应链延伸做到我们家门口，清单开了以后由快递公司送到家，这样省了仓储和管理，医院药师去做药师咨询工作，而不是更多现在药物采购筛选和发药工作？动谁的奶酪？我们国家方向有什么区别？比如说广东省，广东省的药物采购的目录是医院定的药师委员会定的，包括采购的价格跟整个医改有什么区别，没有，国家让怎么做我们还怎么做，医院这方面有更多生存发展的资金和先进工具。谢谢。

　　陈勇：我回答你的问题，我首先再说说为什么要医药分开，因为以药养医机制，推高了医药的价格，医药作为患者最大买方，在药品因为加成率固定，加成额给提成挂钩，买方愿意买贵的，药越贵加成越高，这样导致买卖双方把药品卖贵，药品价格虚高加速了整个社会的医药负担，解决老百姓看病难看病贵必须把医药价格降下去。采取方式就是让医院在质量同等情况下买便宜，买卖双方通过市场博弈使价格降下来，动了药商不当得利的奶酪。让医院不再靠药品、耗材、大型设备检查挣钱，而医院靠它的技术和劳务挣钱这是我们改革方向，既然是这样如果我们以药房托管的形式，以托管费的这样一种形式仍然保留医院和销售之间的利益关系对我们改革大方向不利，弊大于利、利大于弊对我们事业发展我们行业发展而言，不是对一个医院，作为医院的院长我也希望这手拿着公立医院的各种补偿，这手还拿托管费，站在医院的角度我也想这样，但是我们公立医院的院长想到的事情不应该光是小我的利益。

　　廖新波：刚才你谈互联网的理念可以采纳，但是跟药房托管怎么结合是另外一回事。

　　陈勇：药房托管跟那个快递公司不是同日而语，快递公司给你提供服务你给快递公司付钱，而药企提供服务他却给你钱这一样吗，这里说不清。

　　赵棣：我补充一下，刚才观众说动了谁的奶酪？如果药房托管第一个医药公司追求这个利润，这个东西怎么回避。第二个如果你医院规模小了，做药品小了，卖的药品数量小怎么给你算托管费，长期的话还是会去把药价，不正常用药推高，如果托管费跟用药数量相关，最终受害的还是医院、药商和人民大众，谁都没有利，短期难题会缓解一下，但是长远没有利。

　　观众3：药房托管我认为没有必要，药房加成12%，作为药房投这么多人力、物力、和仓储，12%多吗，真正药价高，从市场价而言相当的低廉，我们药品为什么这么高，是发改委组织招标把价格定的很高，真正的原因我们目前国家30%、40%的利益到了医生手里，通过灰色的部分过去了，不是药房赚多了，通过医生的服务费给医生价值的体现，而不是应该由药商中间商输送百分之十几。一般抗生素给医生现在30%、40%，药房得多少，医院得多少？这么多人围绕药房转才得12%，这个药房还需要托管吗？关键是药品招标把价格定的很高，一般抗生素就是几块钱，最后到了一百块，这中间的利益。

　　黄振宇：这个贵到底是药贵，还是服务，如果我们把药降下去了，药师服务的费用涨上去了，病人是不是能够接受，是不是解决这个问题。他刚才一直在讲，其实托管不是这样的，我们应该把以药养医去掉，应该提高药师服务的收入。

　　第二个问一下反方，我们一直讨论药房的托管是不是医改能解决问题的方法之一，但是它绝对不是说我们不在讨论，这是不是唯一的方法，这个是有利的。第二个它在这个过程当中能起到正向的作用。

　　杨柳明：目前全国县级医院50%参与了改革，取消了15%，还有像我医院明年2015年取消15%了，我作为院长讲利润取消了，药房有这么多人要吃喝，我还有仓库还要上等级，这个时候都可以由托管方帮我解决这个问题，我少增加这方面成本，另外帮我增加一些培训，我不会在他那个地方找利益，如果未来有3.0版的，就是整个按程序做，我医院不会问托管公司里面要一分钱，在协议面上要一分钱，这里面帮我做一些事情，解决一些成本，帮我把这一摊事管起来达到现代化我觉得是好事。

　　观众4：我是来自北京朝阳医院，我觉得杨院长有一些内容没有搞清楚，上面的药商说不管是几点零是托管了药房中整个物流的人员，在医院的药房中做物流这部分的人员只占药房很少的一部分，因此这部分人员成本的节约对于院长来说是非常小的，而且杨院长说希望它升级到5.0，由医药公司做其他方面管理，这个还是要由专业药师的组成，医院院长要医院利益最大化，你这个最大化不是通过药师工资减少就可以带来利润，医药分开以后你整体收入由医疗服务的收入带来而减少药品的成本，这时候要有一支专业队伍成为院长手里得力的助手，帮助院长管理药品进入医院，第一个环节药品合理的使用和合理在医院的分配。另外尽管在场我知道有很多医药公司的人员，他们跟院长是一样的他们也会追求利润的最大化。托管以后它对销售的份额的这样一个要求，会逐渐成为一个暴露特别主要的矛盾，由最初的合作，最终可能成为最后的要分手，你们两个最终走入决裂的角度。

　　杨柳明：我首先感觉到朝阳医院这是我们心中的大医院，我们今天来自于我们层次不同，确实站的角度不同，如果能够站在基层的医院角度，县级市有八千多家一万多家，基层的情况确实和我们北京的情况不同的，所以有一些观点不同很正常，但是讲的道理也是很清楚，我想从不同的医院药房托管侧重点不同，不是全国所有医院药房都要托管，我作为基层医院的院长我觉得在不违规又不减少医院的利益，又可行可试我觉得可以做。

　　廖新波：看看刚才讲的是大医院的观点，有没有小医院愿意托管的？现场有上海医药公司。

　　观众5：我听那位同志的发言说30%给了医生，12%给了药剂人员，分出去之后这个钱给了谁，分出去之后我认为给了药商，国家没有省钱，病人没有省钱，最终到药商手里，我反对这种形式。如果给到医院我赞成这种托管。

　　廖新波：杨院长从成本考虑没有从医疗链考虑，假如大家都是上游的情况下。

　　观众6：我来自基层医院分管药品的副院长，从医院的角度我们是零加成，我通过托管再拿到10个点收入我很高兴托管，但是带来另外一个问题，其实你是通过增加你在医院销售份额扩大了你的利益很正常，你跟我谈的话，包括几个工人的费用我怎么跟你托管，你保障我利益的要求，利益要求在10个点，你配送五个点的话，你怎么办？药房托管是你和药企的二次谈价，你谈的一些小厂很愿意，谈一些大厂谈得下来就谈，谈不下来会放弃的。放弃的话就造成你这个区域用药的不稳定。还有一点我发表我一下个人观点，医改到现在说取消药品加成，取消15%，这只是桌上的一点灰尘，取消15%通过医疗服务价格提升已经补足了，从长远讲我们正往这方面努力，但是目前这一招是忽悠老百姓的。

　　黄振宇：现在大家都觉得药剂师在医院干的全是药剂师的活，你可以真正的看一下药剂科每一个人每天都在干什么。其实我们进行过分析，包括我们到现场调查，我可以这样跟你讲保守估计40%他做的跟他药师服务没有关系，包括我们一些临床药师，他要做大量药品管理。作为院长看到为什么这个有一些乱，因为他真的管理不够。护士、药剂人员每天都做了什么？现在社会为什么有专业，一定要把整个流程看清楚，当中哪些可以分割出来外包的。医院里以前都有自己的餐饮食堂，现在还有多少医院有自己的食堂，药品只是物流的一块也是一样的，这是一点。

　　第二点你说所有的利润就转嫁给医药公司了，我想现在这个社会发展，谁要坐在那就能收钱，这样的模式没有前途，我相信这个钱不会经过医药公司就全留在医药公司，这个不可能。

　　陈勇：黄总我劝你在这不要老讲物流讲管理，你不管给谁托管，是人家给你托管费还是你给人家托管费。我们辩论主题，任何一个主题不能脱离当前形式，药房托管成为今天辩论一个话题，就是取消药品加成的情况下，我们很多院长，特别是生活很艰难，没有达到完全合理补偿的院长产生这种冲动要把药房托管出去，通过托管费形式再拿回来原来失去的15%的加成，其实刚才我们院长说的很实在，这是问题的实质，所以现在不是讨论医院要不要提升物流管理现代化水平，降低物流管理成本的问题，其实这个问题是医药分开之前就存在，为什么没有人搞托管，因为药房还能拿到15%加成，今天这个加成没有了，所以想以托管费形式拿回这个提成，我为什么说弊大于利，就是行业发展来讲以药养医已经证明是一条死胡同了，百害而无一利，我们在利益链条里面，我们处在链条的末端，我们干的只是在政府允许情况下在进价15%的销售，我们获利最少，但是因为药品从出厂几块钱送到患者手里是上百块钱，是通过我们手换过的，因此我们获利少获罪重这个我们不应该改吗？如果大家都说改为什么走回头路，如果政府补偿不到位，要积极的让政府补偿到位。

　　傅鸿鹏：为什么黄总给医院钱的事，咱们说国企，国企经营的时候有一些职业经理人经营，一旦把管理资产交给流通企业经营。

　　廖新波：这个观点我认同的，药房托管不管是民企和国企都有权力进驻。这个不是市场行为，应该是市场竞争。

　　傅鸿鹏：药房托管不能简单的说利和弊，还要看这个医改过程当中的曲折性，现实当中有些地方中央政府没有落实，一些基层结构启动药房托管对医改曲折性和波折性的一个缓冲器，避免一些政策错误执行带来的不良后果，所以我觉得药房托管不能简单说走不通的路，更多是结合药房托管延伸的协调性的政策。

　　最后一个有人认为医院托管药房，医院拿到钱这是错误的，这个不是的，医院应该拿钱，托管了药房就应该拿钱，这是政策错了，不是托管错了，以药养医是政府的责任不是医院的责任。

　　赵棣：我问傅主任一个问题，你提到药房托管应该允许商业公司把一部分利益交还给医院，为什么我们政策不可以让医院在药房正常运行产生成本的情况下，把这部分利润直接给医院，为什么经过商业公司把这个利润返回来？药品零差价政策是不是合理？

　　傅鸿鹏：这个就是药品政策不合理的地方。一开始我说了以药补医就是破除医院把药品收入作为主要来源的收入，并不是说医院不可以从药品获得收入。