药房托管是逐利的博弈还是医改的有效尝试？(3)

　　廖新波：杨院长的意思是在无可奈何的情况下托管利大，他也做了现有情况下分析。大家赞同不赞同等一下你们翻牌。刚才我上台跟他们握手并不代表我支持他，我是中立的，大家懂得我的观点如何，下面由反方陈勇针对杨院长观点展开讨论。有请。

　　陈勇：我说明在今天的辩论当中我作为反方的代表发言，不代表我医院，也不代表我个人，只代表反方，我想把反方的观点说清楚，提供给正方，通过这个会给我们在场嘉宾有启发。在现阶段药房托管一定是弊大于利，医药分开改革是公立医院改革中难啃的硬骨头，在这样历史阶段实行药品托管，托管费这种形式的利益输送会使药品销售和医院之间的利益关系斩不断理还乱。

　　第二、药房托管企业，药商药企对利益的苛求，降低药品费用将形成强有力的挑战不利于降低成本。

　　第三、药房托管以后看上去好像把药房的人力物流的成本转移给企业了，但是从南京到北京买的没有卖得精，羊毛出现在羊身上，转嫁给药企的成本，会以药价多种形式返还给我们医院。

　　第四、药房托管伤害我们药师感情，我们基本保险提高了覆盖面，医疗需求被广泛大量激发出来，我们所有医院日子比以前都好过，我们病人比以前多了，好不容易看到希望分享一下改革的红利，这时候你把药房托管给企业，极大的伤害临床药师的安全，造成改革当中维稳风险。

　　第五、虽然可以一刀切断药品和医院的利益，但是医生和药商的灰色链条仍然存在，这个方面医院的院长管理者和广大的医生会产生利益的分歧，医生仍然想多开药，院长想顾医院的成本尽量合理用药。怎么增加管理？打个比喻，院长就是猫，医生就是老鼠，这个场面一只猫看不住一群老鼠，需要一群猫来看，猫就是我们药师。在以药养医的时代，医药分开，药房不是医院的成本中心，临床药师通过发挥他的知识才能，加强合理用药管理，挤出不合理用药的水分，帮助医院降低成本，药师在医药分开之后真正有了价值，因此这个时候把药房托管出去一定是弊大于利。

　　廖新波：谢谢医院代表陈述了他们的观点，其实最关键一点就是没有切断医药的利益链，下面由正方的企业代表谈一下药房托管的利益何在。

　　黄振宇：第一、我觉得药房托管其实是现代化社会的标志，随着社会的发展，中国进入现代化的社会其实专业化分工很重要。将来专业化分工会非常细，每一行每一业其实有专门的服务机构提供相类似的服务。

　　第二、商业企业肯定要有利润在里面，作为商人无利不起早，还有一句话君子爱才取之有道，我们通过垄断的政策获得，我们企业从医院的服务，可以看到我们新成立的部门，我是从物流部门调来的，我们认为药房托管以前的人财物全托管大概是它最早的尝试，叫做1.0版，在最近几年，或者今年实施的其实我们是对人财务的部分，这个人是什么人？物流方面的人，不是我们窗口药师，这部分跟医疗相关，从医院角度来看它管理更加体现他的水准。整个过程我们看临床药师，医院药师他做的工作可以发现，他大概有40%到50%工作是物流，因此我们认为它应该外包出来。

　　第二、从我们商业企业来说实际上我们是药品服务，以前也在提供，只不过我们在药物部门就结束了，现在我们希望到药房甚至到科室物流服务，我们希望进一步把物流服务延伸。这部分的工作其实用一个专业化的公司专业化的团队，加上一个专业化的系统来进行管控，它一定是有利于这一段物流服务的质量提升，信息化的管理。

　　最后一个其实我们觉得这个当中成本降低的问题，其实这个成本降低不能从只有医院这一段，我们看到从药品生产一直到医院，病人用的这一段整个的物流过程，其他成本比较高。第一个可以控制，第二个可以在我服务过程当中，有很多药品它生产的时候包装非常精美，到临床我们把这些包装全拆掉，既浪费人又浪费物，这个是使用过程当中必须有的，这个优化过程当中，缩短我们工艺流程当中都是可以优化的，我相信这部分成本降低一定带来整个药品降低，这部分当中的利益我们也可以在整个供应链的过程当中把利益重新分配一下。拿到这些钱干什么？一个加强我们服务水平，医院拿出来加强它的科室建设，我认为药房托管还是利大于弊的。

　　廖新波：谢谢，刚才正方说的我认为有三个方面，一个是专业化管理，一个物流管理，就是供应链延伸到医院，第三个号称是精细化管理，有些他们比医院做的更好，到底是不是？我们有请反方的企业。

　　王磊：首先声明不代表阿斯利康也不代表我个人观点。如果我是医院我是商业公司会不会这样做，从正方角度来看其实如果是医院的话也会有这种冲动，有时候也是一种无奈，我对这一点表示理解。对商业公司来讲别人做我不做，别人圈地你不圈也没有尽到企业责任，综上所述我也理解。作为反方我从中看到一些不合理的地方，商业公司跟厂商是大包公司，跟医院进行合作，其实最终我们利益不局限15%，甚至更高，我看托管费用也是非常惊人的。本身尽管不是一个不正当的竞争，国家也没有什么定论，感觉越走越远到最后非常有可能性是垄断，我代表品种、代表医院消费者使用这个药品，你不走我代理的话你用不到我的药，这个也会有垄断竞争，里面病人利益没有得到很好照顾。整个托管的程序感觉上比较无序，国家并没有给出一些政策和指导，这方面行业协会、药师、药房医院的协会也好，没有在游戏的制定方面做一个有组织的讨论。我认为这样的做法对长期来说对医院长期并不太好，同样例子发生零售连锁药房，有一家零售连锁药房提出高毛利，最后牺牲了消费者，最后造成流失大量的高端顾客，至今品牌连锁的药房还是非常成功的。如果医改的话我非常建议医药之间也不要有什么利益，真正做到80%的门诊药房的销售流向民售药房，20%住院的药房留在医院，响应国家的号召，国家补偿机制也好，保险作用也好，是不是把高端消费者和低端消费者切开也好，哪种方式在哪种消费者阶层更有力这个都值得探讨。

　　廖新波：他从企业方考虑药房托管垄断问题，关键是两个字“垄断”，“垄断”带来的没有使患方受益，甚至是增加了负担，医药双方发表了他们自己的观点，对于学术界顶层设计怎么考虑考量这样的一种状况，我们首先请出正方的代表，政策研究室的傅鸿鹏谈一下。

　　傅鸿鹏：根据刚才的发言我感觉机构和职务要做一个调查。我总结有三个观点。

　　第一个就是药房托管不违规，第二个有好处，第三个从长远来看符合医疗改革的长期方向。

　　第一个不违规，药房托管这个事是按照医改的设计，即使药房托管拿到钱这个也不跟医改的思路相冲突。

　　另外排除医院把药品收入作为主要来源的机制。去年发改委推药品的支付参考价的改革，这是欧洲多少家医院的经验，在这个参考价之下医院买的便宜了，人家没有引起大处方，因为药品的利润不是自己进行随意的分配的，有一个总体的盘子。这一点我们认为药房托管不违规。

　　第二点我们认为药房托管在当前阶段对于患者利益存在好处的。目前医改最大的问题就是执行不到位，医改的总体设计，技术服务价格往上调，医改服务要改革，政府投入要增加，然后要降低药品的利润，药品总体价格水平招标压下去，把15%的加成取消了，但是很多地方价格没有调下来，政府投入也没有跟上。不通过以药解医的方法，对于患者损害很大。

　　第二基层能力慢慢削弱，有能力医生慢慢缺失，最后相应这个阶段的医疗服务体系慢慢的瓦解，或者降低了水平，这样的趋势对患者的利益也没有好处，患者不能够就近就医，绕到县城要花更多的钱。第一是技术的肯定性，第二个是医生的肯定性。从这一点看我们认为在当前阶段，在很多地区有好处的。同时我们看医改，其实医改的趋势是对立面，现在很难看医改就成功了，医改有希望成功的话我们认为药房托管在这个过程所取得的经验和做法对推动医改有很大推动作用。

　　比如说药房托管对人财物关系的理顺，对于医院内药品流程物流的这么一个管理机制的理顺。对于医改有帮助的作用，而不是起到阻碍的作用。

　　从长远来看我们认为它符合长远医疗体系的建设方向，这个主要是依据国际经验。我们医改为什么实现不了，因为我们大医院小医院都有门诊，结构设计上就错误了，在这个错误基础之上进行升级，这个前期就是错误的。我们大医院已经建成门诊了，取消可能一下子也受不了，短期看至少取消药房有可能存在一点希望的。所以我认为药房托管从长远来看从一个更长时间跨度来讲符合医疗体系建设的方向，主要是这三点。

　　廖新波：这个代表个人观点，正方代表队在我们苦苦哀求下才站在正方的立场。但是他们还没有提出他们更尖锐的发言，毕竟他们不是目前药房托管的最大的一方。大家知道到底谁在托管，但是我刚才听到更多是从一个取消以药养医之后的变化来思考这个问题。这个问题反方怎么看，我们有请南方医科大学人文与管理学院副院长赵棣，她对这个药房托管颇有研究，我们听听她观点。

　　赵棣：谢谢主持人，今天辩论无论正方还是反方，不能否认医院药房托管源自于医改的过程当中，离不开医改的大背景。所以我认为不能就事论事，应该是从更加宏观的角度看看医院药房托管这个现象到底跟医改当中我们所面临的这些挑战，包括看病难看病贵，医价高有没有相关性，如果相关性大我们应该探讨，事实是怎么样的。所谓的看病难应该是一个医疗资源的配置问题，也就是说医疗配置让老百姓信任，医疗质量高的分布，地理分布，区域分布，还有它的数量。还有一个就是患者容不容易获得这个医疗资源，这个医疗资源配置问题应该由政府和市场双方努力解决的，跟药房托管没有什么必要的联系。

　　我们看所谓看病贵，看病贵核心是在于谁支付，付多少的问题，患者看病之后是政府给你付，还是保险给你付，我自己付多少才能谈贵不贵，保险项目无论是政府的还是商业的都是和医院药房好像也没有太大关系，保险项目支付比例，保险覆盖前期阶段很好覆盖面很大，但是这个支付比例如果是太低的话那么可能带来所谓看病贵，一句话看病贵与否我们可以这么说，跟医院药房托管与否也没有关系。

　　我们看药价虚高，药价是厂家招标中心物价局一连串跟定价相关的方面，但是如果我们再来看看此前医院药房无非就是说根据国家的政策拿了15%顺价的加差，好像医院药房影响不了药价的虚高。

　　最后我们看一下以药养医这是全社会都公愤的现象，以药养医之前是以医养医，直到目前都是一个梦想，医务人员的劳动价值没有在服务的价值当中体现出来，这个跟医院药房也没有必要的联系。

　　综上所述我们面临看病难看病贵，药价虚高这些跟医院药房托管与否没有关系，请问正方医院药房托管的意义和目的何在，这是宏观角度。从微观角度来看到目前为止最少有两个医院药房托管的弊端回避不了的。首先一个弊端大家都承认没有真正把大家痛恨所谓医和药之间的利益链切断，只是医院把肉放在另外一口锅里。第二个弊端有可能形成新垄断，从这个角度无论是宏观还是微观，医院药房托管我个人认为不值得去鼓励，不值得提倡，医院药房托管最终可能被现实证明在2014年药品零差价命令强制压迫之下产生另外一场闹剧。这是我的观点，谢谢大家。主持人我可不可以马上问正方。

　　廖新波：刚才赵棣所谈的很多，关键一点在哪里？假如我们药品定价合理之后，托管还有意义吗？其实我们从中得到这样一种观点。现在我主持到此结束，为了在第一轮看看大家的观点如何，首先大家举举牌，同意反方的请举牌……同意正方的观点请举牌……从结果来看，反方明显占上风。