回归公益，探索医改的“安徽路径”(2)

　　“枢纽”功能如何强化？

　　—以落实政府办医、落实医院自主经营管理权为关键环节，建立现代医院管理制度，加强县级医院能力建设，努力实现“大病不出县”

　　2013年，全省县级公立医院均门急诊药品和住院费用分别下降4.78%和11.25%，次均CT、核磁共振检查费分别下降15.6%和23.6%。由于看病人数增加，144家县级公立医院总收入同比增长12.3%。

　　“县级公立医院覆盖全省70%以上的人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，是全省最大多数群众能不能就近看病、并且能够看好病的关键环节。 ”张韶春说。尽管县级公立医院在医疗体系中扮演着独特的承上启下作用，但是改革前，县级公立医院获得的财政补助长期较少。

　　2010年，省医改办对全省67家县级公立医院的抽样调查显示，直接财政补助占医院业务收入比例仅为3%，人员工资、设备购置、办公经费等都要靠医院自己挣。

　　“落实政府办医责任，是县级公立医院改革必须率先突破的关键环节。 ”省财政厅厅长罗建国说，2012年底县级公立医院改革全面启动后，省财政提前半个月就将 “零差率”补助资金拨付到位。同时，县级公立医院改革方案明确，医院离退休人员费用、基本建设和大型设备购置等发展建设支出也要纳入县级财政预算，省、市财政给予补助。与县级医院发展建设直接相关的长期债务，经审计认定后，纳入同级政府性债务统一管理。

　　“如果没有政府财政的投入，我们医院可能还在背着沉重的创收包袱。”当涂县人民医院院长梅柏松说，“改革前，财政对医院的投入主要是按照事业单位标准拨付在职人员工资。如今，投资达3.5亿元的新医院建设费用全部由政府承担，医院没负债，可以轻装上阵。 ”

　　医院轻装上阵了，但院长并不轻松。

　　“落实医院自主经营管理权”是县级公立医院改革的另一大关键环节。 “没了‘抓收入、保吃饭’的压力，但多了抓管理的压力。谁率先把医院经营管理规范化做好了，谁就能越早在改革中站稳脚跟。 ”霍山县人民医院院长束学池说。

　　科学的绩效考核评价制度，是建立现代医院管理制度的“牛鼻子”。“改革后，我们把奖励性绩效占绩效工资的比重由30%提高到60%，强调突出工作量、工作质量、患者满意度，考核结构直接与收入挂钩，‘逼’着医务人员不但要干活，而且更要把活儿干好。”束学池说，“通过考核合理拉开收入差距，人人心服口服。如今，同样的医疗岗位，收入最高的一年能拿9万多元，最低的也就3万元。 ”

　　在强化激励的同时，各项约束制度也必须具备足够的刚性：严格上下班签到制度，迟到一次罚款50元；只要遭患者投诉，即取消当事职工绩效奖金；提高工作效率，所有医技检查当天上午11点前必须出结果……严格的管理制度，显著提升了医疗服务质量。如今，这个医院每年医患纠纷产生的赔偿费用只有改革前的1/10。

　　政府办医责任的落实，改善了医院的硬件环境；现代医院管理制度的逐步导入，提升了服务水平。但是，衡量医院服务能力的最核心指标，还是医务人员队伍专业诊疗能力的高低。加强以人才、技术、重点专科为核心的县级医院能力建设，是县级公立医院必须拉长的“短板”。

　　人才匮乏，成为县级医院能力建设的最大难题。引进一位高层次人才，就会带起一支团队，实现诊疗能力的迅速突破。为此，医改方案明确，适当放宽医院职称晋升条件，鼓励县级医院通过设立特岗、落实优惠政策等办法吸引高层次专业人才，提高县级医院技术水平。对于规划中的重点专科建设和人才培养经费，由县级财政纳入预算、逐年安排。

　　医改后，县级公立医院拥有自主经营管理权和用人自主权。人才队伍建设，关键还要看医院自身如何选准突破口，找准发力方向。

　　“打造特色专科，是县级医院的发展方向。未来3年到5年，这都是我们工作的重中之重。 ”梅柏松坦言。在当涂县人民医院，每年都会有3至5名业务骨干被“公派”至合肥、南京及上海的三甲医院，接受为期一年的脱岗进修，所有费用医院全包。此外，还有各种形式的、数量更多的短期进修。“光人员培训费用一项，医院每年要支出近50万元。 ”梅柏松说。

　　随着一系列改革举措的落地，县级医院对人才的吸引力正在逐步提升。 “最近这两年，每年都能招到七八名专业人才，不乏来自安医等一流医学院校的优秀毕业生。 ”束学池说。

　　不断补充医疗人才“新鲜血液”，让县级公立医院“肌体”开始强健起来。 2013年，全省县级公立医院均门急诊药品和住院费用分别下降4.78%和11.25%，医院次均CT、核磁共振检查费分别下降15.6%和23.6%。尽管如此，由于医疗服务能力的提升，患者更愿意到县医院看病，全省144家县级公立医院总收入同比增长12.3%，其中，医疗收入增长20%以上。

　　“县医院是人才‘培训站’的现状短期内还难以改变。”舒城县人民医院院长邹道富说，近几年，已经接连有4位骨干跳槽去了大城市的大医院。人才留不住，能力建设就成了“无源之水”。

　　“力争2015年县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”，这是县级公立医院综合改革确定的阶段性目标。这一诊疗体系中重要的“枢纽”，如何更加高效地运转起来？改革仍然任重道远。

　　“支柱”作用如何放大？

　　—推动城市公立医院医疗资源下沉，扩大服务辐射范围，让更多人更方便地享受优质医疗服务，强化公立医院在保障基本医疗服务中的主导地位

　　2013年，马鞍山市立医疗集团门诊总量和出院人次较2008年分别增长 83.03%和92.68%，芜湖市属公立医院的诊疗人次、开放床位比2009年分别增长了68.9%和93.9%。

　　一辆乳白色的面包车，每天下午都会准时开到离马鞍山市区十几公里的霍里街道卫生院，送来前一天的检验报告，取走当天需检验的标本。

　　“我们街道的卫生院现在加盟到市立医疗集团了，在这里做检查和在市里大医院做检查一样，都是大医院医生做检查、出报告，但我们不要再跑到大医院排队，很方便也很放心。 ”65岁的街道居民方宏老人说。

　　基层的卫生院能够与城市公立医院共享优质医疗资源，得益于马鞍山市不断深入推进的城市公立医院改革试点。

　　“医疗资源总量不足、分布不均，优质医疗资源多集中在城市的大医院，基层相对匮乏。 ”省卫生计生委主任于德志说，随着全民医保体系的建立和完善，百姓就医需求得到释放，大医院诊治压力陡增，医疗资源不均难题愈加凸显，这是百姓“看病难、看病贵”的一大重要原因。

　　“城市公立医院是整个医疗体系的支柱。 ”程进军说，面对优质医疗资源总量相对稀缺的现状，公立医院改革成败的关键就在于，能否让更多人更加方便地享受更加优质的诊疗服务。

　　芜湖和马鞍山市是国家首批16个公立医院改革试点城市。在改革之路上，两个相邻的城市迈出了不同的步伐。

　　7月11日，芜湖市第一人民医院门诊部输液室内，3岁的刘浩毅正在乖乖地打点滴。 “药价明显便宜了，同样的药水，以前至少得花上150块，现在只需要70多块。 ”他的外公朱亚岚说。

　　2008年1月1日，芜湖市公立医院药品加成下降5个百分点；2011年8月药品全部 “零差率”；2013年12月1日起，骨科、心脏类医用高值耗材实行“零差率”，从而实现“大药械”零差率销售全覆盖……坚持以破除“以药养医”为突破口，实行医疗机构和医药分开改革，斩断固化的医药利益链，通过改革的不断深化，芜湖正在大幅度降低居民享受优质医疗服务的“门槛”。

　　“这条路子走得很艰难，但遇到困难必须勇于调整，才能闯出新路。 ”芜湖市卫生局局长何思忠颇有感触地说。

　　如何提升优质医疗资源的可获得性？马鞍山市的改革探索是，整合市属医疗资源，走一条“整合—分享”型的医疗资源辐射能力扩张之路。基本的路径是，整合市属5家公立医院，组建马鞍山市立医疗集团履行政府的办医职能，以集团化为路径，构筑更加稳定紧密的上下联动纽带，优化医疗资源分布。

　　优化结构、资源共享’是集团整合资源的核心。 ”马鞍山市立医疗集团副总院长夏慧新说，改革确立了“横向协同、纵向发展”的资源整合战略。横向协同方面，马鞍山市立医疗集团组建了临床检验、信息、药品采购三大中心及儿童医学中心、康复医学中心、医学影像中心等，聚合优质资源，提高诊疗服务能力。在纵向一体化发展方面，充分利用集团化的人才和技术资源，通过“医联体”的模式积极参与基层卫生服务体系建设，提升基层医疗卫生机构的业务能力和服务水平。

　　马鞍山市立医疗集团临床检验中心，原本是市人民医院的检验科，只服务于一家医院。如今，不仅承担着集团内部5家医疗机构的检验任务，还与全市30多个社区卫生院和部分民营医疗机构签订了委托检验协议，提供检验服务和技术支持，实现检验结果的同城互认，避免了患者在不同医院之间重复接受检查。

　　“目前我们开展的检验项目已超过500项，年标本量超过700万例。 ”该检验中心主任胡晓武说，很多马鞍山市民在家门口的医疗机构内就能享受到全市最优质的医学检验服务。

　　改革注重放大优质医疗资源的效用，也对医疗资源供给端形成了正向激励，激发了医院的活力。“这几年，我们加大医院基础设施、人才队伍的建设力度，诊疗服务能力有了质的提升。 ”马鞍山市人民医院院长何仿说，改革前，这座医院每年的门诊量只有34万人次，去年已经超过80万人次，心脏手术以前1年只能做1~2例，现在每年能做到50例以上。

　　活力的根源在于体制上的“管办分开”。

　　“改革前，卫生行政部门既是管理部门又承担办医职能，‘老子管儿子’，既管不到位，也办得粗放。 ”马鞍山市立医疗集团总院长何少锋说。

　　改革前，何少锋曾担任马鞍山市卫生局局长。何少锋说，管办分开改革后，承担办医职能的市立医疗集团关注于管理模式和提高医疗质量，而卫生局作为管理部门也能“轻装上阵”，专心致志履行职责：建立“医疗纠纷第三方调处机制”、成立医疗质量控制组织等。

　　坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本服务的主导地位，这是医改的基本方向。公立医院改革试点正在强化这种主导地位：2013年，马鞍山市立医疗集团门诊总量和出院人次较2008年分别增长83.03%和92.68%，芜湖市属公立医院的诊疗人次、开放床位比2009年分别增长了68.9%和93.9%。

　　如何以更快的步伐迈上回归公益之路，这是城市公立医院改革至关重要的“临门一脚”。“核心还是如何制定更加科学合理的补偿机制，在确保财力和医保基金可承受的前提下，更加充分调动医务人员的积极性。 ”夏慧新说。

　　改革之路渐行渐难，重要的是更多的人已经在改革中获益。路径愈走愈明，实现目标自然不会太远……