医改调查 看病不出县医院

　　7月29日，泾阳县云阳镇的张阿姨，右胳膊发麻，由女儿陪同前去泾阳县医院就诊。“这里看病的人很多，一中午了，我就只做了B超和几项化验，现在结果才出来”。据张阿姨介绍，自己儿子在外省当兵，常年一人独自在家，感冒发烧之类的小病就在村里的医疗诊所买些药，稍微严重点儿就挂吊瓶，实在抵抗不住时就去县医院治疗。她表示：“现在县医院的条件好很多了，能在县医院看好的病就不去市医院了，市医院多贵啊，在县医院我可以报销一大部分，花不了多少钱的。”

　　早在2009年，陕西省就提出了在子长、神木等5个县区开展县级公立医院改革试点，为全省积累经验；2010年陕西省政府在全省推广学习“子长经验”，将试点县区由5个扩大到37个；2012年2月16日，陕西省政府召开县级公立医院综合改革全面启动大会，在全国率先以省为单位全面开展综合改革，全省107个县272所县级公立医院综合改革正式启动。

　　在新一轮的医改之后，国家财政对县级医院提高了补贴和支持力度，突出县级医院的公益性和服务性，不以创收为指标，破除了以药养医的弊病，县级公立医院的医疗条件和服务水平普遍得到了提升。在医改政策的推动下，新农合保障能力也不断得到提升，农民看病难、看病贵问题，在一定程度上得到了缓解。

　　方向：注重保基本强基层

　　一个县医院的副院长表示：“在实行了医改政策之后，不仅提高了医护人员的积极性，还可以稳定病源，目前全县84%的医患选择在县医院就诊，这一比例在咸阳市范围内是最高的。”

　　在医改之前，县级公立医院的生存普遍处于一种放任状态。

　　“经营得好的医院，大夫的收入能好一点，经营得差的医院可能连工资也开不出来，医院的运营全靠自身创收，这也直接导致了医院以药养医，提高药品加价和诊疗费用的恶性循环，患者越少越不择手段加价，越加价患者越少，因为价钱差不多还不如去大医院看呢”。一位县级医院负责人谈到以前医院的经营方式时说道。医改就是针对这一积弊出台的政策，把县级医院的发展方向扭回来，由国家财政承担医院的运转费用，让县医院不再为创收而发愁，这对于大多数的县级医院是一件好事。

　　省卫计委提供的数据显示，陕西省近五年来投资123.82亿元，安排市县镇村医疗卫生机构建设项目5686个，全省91个县105家县级医院实施了标准化建设，是历史上投入最多、发展最快的时期。五年间，新增医疗卫生机构4186个、卫生人员增加48%、床位增加47.89%，诊疗人次增长120%，实施为县及县以下医疗机构招聘1万名医学本科生计划，首批招录2221人到岗服务，缓解了基层医疗人才短缺、结构不合理问题，县域群众看病难问题有了一定缓解。

　　一个县医院的副院长表示：“在实行了医改政策之后，不仅提高了医护人员的积极性，还可以稳定病源，目前全县84%的医患选择在县医院就诊，这一比例在咸阳市范围内是最高的。”

　　“且不说这些措施在实际贯彻中会是什么景象，但至少可以看到国家医疗思想的改变。我们不再单纯看到老百姓看病苦，求医难，我们看到政府的力量，看到一种安全感，体会到对这个社会和我们政府的信任。正如腾讯网友表达的对医改的赞成和期许一样，陕西省县级公立医院改革在强基层方面效果显著。

　　就医：多少人选择县医院

　　一份“咸阳市县内住院病人占住院总人数比例”的数据显示，在咸阳市县内住院比例中，占到80%以上的有4个县，绝大多数县区都能占到60%以上，但要实现90%患者在县级医院就诊的目标还差的比较远。

　　7月29日早上，高陵县医院门诊楼内，挤满了前来看病的群众。

　　同样，7月31日上午10：00，周至县医院也是一派人流密集的景象，“在县医院看病的人实在太多，我光挂号就排了半个小时的队”，陪同父亲看病的王丹告诉记者。

　　目前，随着县级医院基础设施和医疗条件的改善，再加上农合报销比例的提高，绝大多数县区群众在常见病和普通病的治疗上首选县级医院。周至县的朱超说：“我这几天感冒十分严重，但我就在村里的医疗站打了三天点滴，每天打三瓶吊瓶，只花费6块多钱就够了，凭借合疗报销了很大一部分，看来在农村看病还是便宜啊。所以小病留在乡镇医院或县医院治疗就可以了，免得去省市医院花费不必要的人力、物力、财力，也给省市医院减轻减轻负担。”

　　同样，据家住周至县的王女士介绍，父亲去年患早期脑梗，手脚突然没了知觉，在县医院住了半个多月医院，前期进行各项化验和治疗，后来每天打些吊瓶，做做按摩，本需3000多元的医药费自己只花了不到1000元。“国家的政策越来越好了，看病就可以报销这么多钱，而且县医院的医疗水平也越来越好了，基本上不用去城市里的大医院就能看好”，王女士说道。

　　但并不是每个人都像王女士一样选择在县医院看病。在周至县生活的王运强，今年已经70岁，每年都会与医院打几次交道。但由于王运强儿女都在西安，而且收入还不错，所以做检查和看病基本都在西安去看。王运强说，他自己倒没有啥，关键是儿女们不相信县医院的水平，害怕误诊啥的。”像王运强这样的例子并不少见，一位家属就说前一段时间，给母亲在县医院做心电图被医生确定为心肌梗塞，家人立即将母亲转送西京医院救治，但西京医院的心电图检查结果并无心梗，只是普通的房颤症状。由于县一级医院在设备和医生水平上的差异，导致这种误诊的情况时有发生，所以，对有条件的家庭来说，家里人一旦发现是比较重大的疾病，首先还是选择大医院。“虽然说大医院人多收费高，但是心里踏实，如果在小医院看，误诊了那就得费好多事，甚至会出大问题。”这是许多家属不首先选择县医院看病的普遍心理。

　　在这轮面向县级医院的医改中，我省以县级公立医院作为改革突破口，以实现“预防在基层、小病不出乡、大病不出县、90%病人在县域内得到救治”为目标，提出了保基本、强基层的一系列措施，但由于当前一些县级公立医院存在体制机制改革没有取得实质突破，基层卫生人才队伍建设问题突出，财政保障政策落实不到位等问题，使得某些医疗水平较低的医院还没有留住患者的实力，而也有部分经济条件相对较好的患者家属不信任县级医院，直接奔赴省市医院。在一份“咸阳市县内住院病人占住院总人数比例”的数据显示，在咸阳市县内住院比例中，占到80%以上的有4个县，绝大多数县区都能占到60%以上，但要实现90%患者在县级医院就诊的目标还差的比较远。

　　目标：如何留住九成病人

　　“目前，要保障更多的病人留在县医院，必须从人才和设备两方面下功夫。只有确保一个县医院有好的大夫和护士，并且拥有好的医疗设备，百姓才能信任其医疗水平”，咸阳市三原县医院副院长郝伟说道。

　　“目前，要保障更多的病人留在县医院，必须从人才和设备两方面下功夫。只有确保一个县医院有好的大夫和护士，并且拥有好的医疗设备，百姓才能信任其医疗水平”，咸阳市三原县医院副院长郝伟说道。

　　西安市高陵县医院院长张旭也说，要提高百姓在县医院的就医率首先就得提升自己，包括提高医院医疗技术软件水平和医疗器械设备硬件水平，同时医院之间相互交流人才，培养一批骨干大夫是必不可少的。“事实上有些患者倒并不注重你的医院环境而更看重医生的水平和名气，比如我们中医科有个老大夫病看得好，全国各地都有人来找他看，所以人才对于一个医院来说起着至关重要的作用。”张旭说。

　　因此，要实现90%的患者在县医院就医，一些改革举措就是必不可少的。基于此，省卫计委建议应出台《陕西省县级公立医院改革发展指导意见》、《陕西省卫生管理县镇一体化改革指导意见》和药品零差率销售补偿、医疗服务价格调整，人事制度改革和分配制度改革等一系列政策措施，以现有医疗资源为基础，结合经济社会发展状况，制定医疗机构设置规划，引导医疗资源进行合理布局、优化配置，从宏观上确定改革目标。确保县级政府重点办好一所综合医院、一所中医院、一所妇幼保健院，并明确其相应的规模和编制。

　　另外，进一步破除“以药补医”，建立新型补偿机制。实施以药品统一采购、统一价格、统一配送为主要内容的“三统一”管理，对县级公立医疗机构全部药品取消加成，实行零差率销售，由此减少的收入由政府补给。改革人事分配制度，建立健全激励机制。增加医院人员编制，以满足临床需要。按照专业技术人员数不低于编制总数的85%和临床护士编制不少于每病床0.4人的标准，重新核定编制，新增编7692个。推行全员岗位聘用制度。在编制规模和岗位类别范围内县级公立医院自主确定岗位等等。

　　“县级医院是离老百姓最近的医院，也是覆盖人口最多的医院，如果国家真正找准县级医院的制度弊病，理顺利益分配机制，壮大一批县级医院，对于长期遭受看病贵看病难的老百姓来说就是最大的福音。”一位县级公立医院的负责人说。