阿司匹林的世纪传奇(2)

　　如今数以万计的人已得益于这一系列的研究，我们不知道这些获益者是否会默默地向约翰·文致敬，但我估计约翰·文本人在获得1982年的诺贝尔奖时极可能会想起另一个人--加利福尼亚格伦代尔的医生劳伦斯·L·克雷文（LawrenceL.Craven，1883-1957）。因为早在1950年代，克雷文即发表过4篇论文，论文提到，病人每日服1~2片阿司匹林，经过一段时间观察后，服该药后没有一人心梗发作。但遗憾的是他没有检验阿司匹林与安慰剂的对照情况，因而他的理论一直未得到应有的重视。且不说克雷文与诺贝尔奖失之交臂颇为遗憾，如果阿司匹林的这项功效再早10年被广泛认可，那将有多少人提前受益呢。更为悲剧的是，克雷文自己死于1957年，死因恰恰是心肌梗死。一个对心梗的预防研究作出卓越贡献，其成果后来挽救了数以千万计的人，自己却居然死于心梗，命运的这一玩笑，未免太讽刺了。

　　需要指出的是，糖尿病患者发生心血管不良事件的风险比没有糖尿病的人要高出 2 倍至 4 倍。多年来，阿司匹林被国际上几乎所有的糖尿病指南推荐为预防糖尿病心脑血管疾病的药物，但近期媒体也出现一些相反的报道。

　　2008年10 月 16 日英国邓迪(Dundee)大学吉尔·贝尔奇(Jill Belch)等在《英国医学杂志》的文中报告，规律服用阿司匹林和抗氧化剂不能预防糖尿病和无症状性动脉疾病人群的心血管事件和心血管死亡。同年11 月 12 日日本熊本大学的 Hisao Ogawa 博士发表在美国医学协会期刊上的一项研究显示，用低剂量阿司匹林作为主要的预防措施，并不能降低 2 型糖尿病患者的心血管不良事件的风险。

　　实际上，这涉及医学研究中的观察点问题，如果选取观察指标不同，就有可能得出不太一致的结果。单纯一项医学研究往往没有非黑即白的明确结论，这对于非专业人士可能很难理解。但是，可以肯定的是上述两项研究，还不能否定阿司匹林在预防糖尿病患者心脑血管风险中的积极作用。

　　阿司匹林被推荐为预防糖尿病患者的心脑血管疾病的药物，依据是迄今为止全球已有近十万人参与的超过100 个糖尿病专门研究领域内的随机临床研究证实，阿司匹林可以有效防治糖尿病患者的心脑血管事件。较为著名的是 1989年发表的美国医师健康研究，最初健康的 22071 名美国健康男性医师口服阿司匹林随访 5 年，结果发现阿司匹林显著降低糖尿病患者心梗发生的风险。2005 年发表的女性健康研究共有 39876 名最初健康的美国女性医务人员参与，口服阿司匹林随访时间长达 10 年，结果显示阿司匹林也可以使糖尿病患者脑梗发生的风险明显下降。

　　新闻媒体有时为达到吸引眼球的目的常常在科学报道中援引一些与目前主流结论相反的研究成果，从关注前沿满足读者好奇心的角度来说这么做本无可厚非，但如果不加上科学的解读，常常会令许多患者感到无所适从。

　　2009年5月美国预防署特别工作组（USPSTF）发布《阿司匹林用于预防心血管病：USPSTF推荐指南》，修订了阿司匹林用于心血管病一级预防的推荐内容：

　　①45～79 岁的男性，在降低心肌梗死的益处超过增加胃肠道出血的风险时，推荐使用阿司匹林；

　　②55～79 岁的妇女，在降低缺血性脑卒中的益处超过增加胃肠道出血的风险时，推荐使用阿司匹林；

　　③在 80 岁以上老年人群中，现有资料不足以评价阿司匹林用于一级预防的效益与风险；

　　④不推荐 55 岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或 45 岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死。

　　我对读者的建议是，如果您从媒体上获取的信息与既往医生的建议不一致时，还是遵医嘱靠谱些。我们见过医院因处置失当向患者赔偿，你可曾见过某杂志因刊载的医学类信息对读者造成误导而赔付的么？如果您现在正在使用阿司匹林进行预防，那么此文无疑将增强您坚持服药的信心，如果您对照相关信息认为自己也该服用阿司匹林，那么请向临床医生咨询后再做决定。

　　剑有双刃当人们惊叹于阿司匹林所拥有的种种功效时，也应该同时注意到很多研究者曾经说过：''But it is a double-edged sword.''

　　我们已经知道，阿司匹林发挥解热镇痛的作用是因为其可抑制前列腺素的生成，她发挥心脏保护的作用也与此有关。因为某些类型的前列腺素可使血液中的微粒相互粘结，形成血栓，如果这血栓发生在心脏，那么心梗就要发生了。而阿司匹林则可以通过抑制前列腺素的生成减少血栓生成的机会，从而发挥其相应的保护作用。

　　但阿司匹林在减少心血管事件、避免梗死的同时，也会引起出血的风险。因此，在医院里，任何手术之前，都严格要求阿司匹林等药物停药一周以上。两害相权取其轻，在预防性应用阿司匹林时，如果各种风险甚至大于潜在的效益，那么他们就不适合服用阿司匹林了。

　　比如前面我们提到在费里克斯·霍夫曼时代人们认为水杨酸之所以刺激胃粘膜的原因在于它是酸性物质，而其实更主要的原因在于某种内源性的前列腺素对胃粘膜有保护作用，而阿司匹林的核心作用在于抑制前列腺素合成，这自然将导致胃粘膜的防御功能受损。如果患者原本就有胃溃疡，在稀里糊涂地吃进去阿司匹林，那可真是漏屋偏逢连夜雨破船却遇打头风——倒霉透了，因为消化系统的溃疡合并出血或穿孔都将产生致命性的后果。

　　除胃肠道反应和凝血障碍这两类常见的副反应而外，阿司匹林引发的过敏反应严重时甚至可以致命。前段时间热播的电视剧《潜伏》中有一集就提到了这种情况，余则成将大量的阿司匹林掺入酒中诱使对手喝下结果造成对方哮喘发作。其原理还是与阿司匹林抑制前列腺素生物合成有关，因为前列腺素合成受阻导致其他有害性的代谢产物增多，这些产物可使支气管发生收缩痉挛，诱发哮喘——称为“阿司匹林哮喘”，这种哮喘如果按常规治疗无效，我就奇怪余则成怎么掌握的剂量既能使对手住院又未使其死翘翘的。因此哮喘、鼻息肉及慢性荨麻疹患者也应禁用阿司匹林。

　　老树新花遥想当年费里克斯·霍夫曼合成阿司匹林之时，他绝对想不到今天人们已经发现了阿司匹林如此多的功效，除了前述抗炎、解热镇痛、预防心脑血管以外而外，新近科学家们又把视线投向了阿司匹林抗癌的研究。

　　通过前面的阅读读者已经了解到阿司匹林抑制前列腺素的合成，而前列腺素是由花生四烯酸在环氧化酶（Cox-1和Cox-2）的催化下转变而来的。阿司匹林就是通过抑制环氧化酶来实现抑制前列腺素的合成以发挥其众多功效的。而Cox-2的抑制剂可以促进肿瘤的凋亡，减少肿瘤细胞的有丝分裂和血管的生成，因此肿瘤学界通过抑制Cox-2来治疗癌症的试验一直是研究的热点之一，阿司匹林这一百年老药自然是当仁不让。截至到目前为止已经有大量的实验表明，阿司匹林可能对结肠直肠的肿瘤有一定的预防作用。2009年发表在《美国国家癌症研究所杂志》（Journal of the National Cancer Institute）的一篇文章指出阿司匹林可有效地预防结直肠癌的发生，为结直肠癌的化学预防提供了依据。但作者仍谨慎地提出决定是否使用阿司匹林时应该权衡其利弊。

　　那么为什么现在有关结直肠癌的预防指南中并未推荐口服阿司匹林呢？

　　一方面，虽然现有的证据表明长期服用阿司匹林可以显著地降低患结直肠癌的危险，但是需要长期坚持服用超过正常标准的剂量，这会带来严重的副作用，比如出血；另一方面，也有研究表明，阿司匹林治疗降低结直肠癌危险仅适用于表达Cox-2的肿瘤，而那些Cox-2阴性肿瘤的发生率则不受阿司匹林的影响。也就是说现有的证据并不支持广泛推荐应用阿司匹林来降低结肠直肠癌危险。

　　由于结直肠癌的特点是有一个由良性腺瘤转为恶变的过程，这个过程大多需要10年的时间，这就为结直肠癌的预防和早期发现提供了有利的机会。因此，相比于用口服阿司匹林来降低结直肠癌危险，传统的饮食干预、生活方式改变、早期治疗、高危人群的重点筛查等才是更为合适的预防措施。

　　难道阿司匹林就要退出抗癌的舞台么？

　　2009年8月12日，一篇发表在《美国医学协会杂志》（Journal of the American Medical Association）文章提出即使是已经诊断为结直肠癌的病人如果其肿瘤表达Cox-2，常规口服阿司匹林的患者其生存期仍比对照组要长。哈，阿司匹林居然可能在肿瘤的化疗方面也要插上一腿了。尚有部分研究表明阿司匹林对某些肺癌，白血病和喉癌也有某种程度的抑制作用。

　　也许随着研究的进一步深入，阿司匹林会真的成为某一类肿瘤的一线治疗用药，让我们拭目以待。

　　作为医药史上三大经典药物之一阿司匹林，在其穿越了百年的风雨沉浮之后，同时代的药物已先后步入暮年失去一线药物地位甚至被打入冷宫，她却依然魅力不减历久弥新，所谓经典，名不虚传。谁知道明天阿司匹林又将开辟哪个新战场呢？唯希望阿司匹林这一经济、低毒、口服方便的药物在新的认识下更好地为人类服务。