从新冠肺炎治疗谈谈抗生素的使用

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  随着国内专家对新型冠状病毒肺炎的深入认知,多版诊疗方案相继产生。对于重症、危重症患者的诊疗,临床也给予了极大地关注。国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》对于“抗菌药物治疗”明确指出:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。但是,对于全身免疫力低下的新冠肺炎重症感染者,其他病原菌可能趁虚而入,应如何科学使用抗菌药物?

  近日,重症医学科的一位临床专家在接受采访时介绍说,对于转入ICU的重症和危重症来说,也可以选择用一些抗菌药物进行预防,防止细菌感染,预防性用抗菌药物一般主张用比较简单、初级的,不需要太高级,以免出现耐药菌的情况。病人如果出现了继发细菌感染的情况,如黄脓痰、体温退下后又重新出现了高热、化验中性粒细胞和降钙素原明显升高、CT上提示肺部出现了细菌继发感染等情况时,就应该使用抗菌药物去控制细菌的感染。

  对于如何恰当地使用抗菌药物,最新出版的《新型冠状病毒肺炎临床实用手册》也明确,无明确细菌感染证据者不建议常规使用抗生素,应动态监测细菌感染的指标,包括降钙素原PCT,以指导临床抗菌药物的使用。

  轻症避免盲目或不恰当使用抗菌药物

  疫情爆发早期,发表在《柳叶刀》的《中国武汉市2019年新型冠状病毒感染患者的临床特征》显示:在2020年1月2日前最先确诊的41名患者中,多数患者入院时血清降钙素原水平正常,在四名发生继发感染的ICU患者中,其中三名降钙素原水平高于0.5%。降钙素原(PCT)作为诊断标志物,对于单纯的病毒感染,滥用抗生素不但无效,而且短期会增加患者抗生素暴露,增加抗生素相关的毒副作用,长期则会导致多重耐药病原体的增加。

  对于轻症患者,《2019年PCT指导抗生素应用国际专家共识》以及《2020年PCT指导抗生素应用亚太专家共识》明确提出:首先,应依据临床标准和细菌感染的概率将患者分层为感染不确定和高度怀疑细菌感染。在非重症且细菌感染可能性低的患者中,低PCT水平不推荐应用抗生素。

  重症合并脓毒症,应科学合理地使用抗生素

  与轻症患者相比,重症患者治疗更加棘手。根据中国疾病预防控制中心(CDC)数据,截止2020年3月7日,中国目前(非累计)确诊病例数为22184例,其中重症5489例,目前重症患者比例达到24.7%。重症新型冠状病毒肺炎患者病情重,进展快,并发症多,死亡率明显高于轻症患者,需要临床重点关注和救治。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难,严重者快速出现急性呼吸窘迫综合征,脓毒症休克等临床表现。对于脓毒症治疗,科学合理地使用抗生素,是患者诊治的关键环节。

  由中国药学会制定的《新型冠状病毒感染:医院药学工作指导与防控策略专家共识 第一版》中也提到了对于脓毒症患者的抗菌药物治疗建议,即在避免盲目或不恰当使用抗菌药物的大前提下,对于考虑脓毒症的患者,在初次评估1小时内给予经验性抗菌治疗。同时,一旦开始经验性抗菌治疗以后,临床需要一个可靠的指标来提示治疗是否有效,以及何时应该停用抗生素。

  WHO提出,对于病情危重的患者,可能一开始就需要使用较强的抗生素,给予较为广谱的抗菌药物,覆盖较多的病原菌。在病原学检测结果出来后,再决定是否给予降阶梯治疗或调整治疗方案。

  2019-2020年PCT指导抗生素应用国际及亚太专家共识,对于重症患者进行经验性抗生素治疗时,需在6-24后复查PCT,以重新评估抗生素治疗的必要性。当临床状况改善时,PCT水平显示出持续下降,建议尽早停用抗生素。

  此外,2018年的一项研究表明,临床应用PCT以辅助个性化治疗决策,减少了抗生素暴露,降低了抗生素相关的副作用,降低了治疗失败的风险,从而降低了死亡率。基于大量的临床证据,2017年,FDA全球首个批准了生物梅里埃VIDAS BRAHMS PCT检测可应用于急性呼吸道疾病和脓毒症,以指导抗生素使用。VIDAS应用酶促化学发光体系,提供PCT定量检测结果,可以辅助临床判断发热的病原学及病因学,识别需要及时接受抗生素治疗的患者,并给予动态监测,指导停药及时机,辅助抗生素的合理使用。


 

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